根据《中华人民共和国义务教育法》第4条：凡具有中华人民共和国国籍的适龄儿童、少年，不分性别、民族、家庭财产状况、宗教信仰等，依法享有平等接受教育的权力；第13条：乡镇人民政府组织、督促适龄儿童、少年入学，帮助解决适龄儿童、少年辍学。社区和村民委员会要协助政府做好此项工作。首先，做好义务教育法的宣传工作，做到家喻户晓。其次，督促儿童、少年的法律监护人确实履行其义务，保证适龄儿童和少年按时入学。
铁门镇中心小学为把控辍保学工作落到实处，要求各班班主任负责此项工作，落实责任，特别是保证视力残疾、听力残疾和智力残疾等孩子入学，确保适龄少年同在蓝天下，共享和谐阳光。为此，铁门镇中心小学与本校各班班主任签订此责任书，对未采取措施组织防止本班学生辍学的，依照学校有关管理条例条款追究其责任。
责任书期限：自签责任书之日起生效，无论人事变动更换，此责任书均有延续性。
学校：（盖章）签字：
班主任：（签字）