为了进一步落实“安全育人”目标，明确学校班级、家长及社会的责任，确保学生的人身及财产安全，特签订此责任书：
一、学生必须严格遵守《中学生守则》及《xx镇初级中学安全制度》，按班主任及其他科任教师的要求办事，严防安全事故发生。
二、学生要做到不玩火、玩水、玩电，不带小刀、雷管等易燃易曝危险品到校；不得骑无闸、无锁自行车上学，不骑飞车，遵守交通规则；理化实验课及体育课堂必须严格按老师的要求行动；不吃霉变及来历不明的食物；不攀高爬低，上下教学楼缓行、右行，遵守《教学楼安全管理制度》；不下和玩耍，不强行过河；不做超过自身能力的事。
三、学生要注意上学、放学路途安全，遵守路队秩序。住宿生要管好自己的财物，搞好个人卫生，遵守作息时间，严防传染病。
四、学生家长及班主任应做好学生的安全教育，教育学生不乘坐农用车辆，鼓励学生按时加入保险，下大雨、大雪或涨水时要按时接送。
五、上述各条学生必须做到，如有违背造成事故，责任自负，学校、老师概不负责。
六、本责任书一式二份，班主任、家长各一份，自签订之日起生效，xx年8月31日终止。
主签单位：xx镇初级中学
单位主管：
主签人： 年级 班 班主任：
责任人： 年级 班 学 生： 学生家长：
年 月 日