出质人：_________
通讯地址：_________
法定代表人：_________
质权人：_________
通讯地址：_________
法定代表人：_________
登记日期：_________
质押期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
前言：
_________。
第1条 被担保的主债权种类
_________。
第2条 质押期限
_________。
第3条 专利件数、名称、专利号、申请号、颁证日
_________。
第4条 质押担保的范围
_________。
第5条 质押的金额与支付方式
_________。
第6条 对质押期间进行专利权转让或实施许可的约定
_________。
第7条 对质押期间维持专利权有效的约定
_________。
第8条 出现专利纠纷时出质人的责任
_________。
第9条 质押期间专利权被撤销或被宣告无效时的处理
_________。
第10条 违约及索赔
_________。
第11条 争议的解决方法
_________。
第12条 质押期满而债权不能按时实现时，质物的处置方式
_________。
第13条 当事人认为需要约定的其他事项
_________。
出质人（盖章）：_________ 质权人（签字）：_________
授权代表（签字）：_________ 代理人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________