中学(以下简称甲方)：
学生家长(以下简称乙方)：
性别： ，籍贯 ，现系 ( )班学生，现因身体的原因，家长要求让学生休学，回家治疗康复后才能回校学习。为了切实保障学生的人身安全，预防和处理学生人生伤害事故，根据《中华人民共和国义务教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《学生伤害事故处理方法》的有关条款，甲乙双方经协商达成如下协议：
1、休学期间，家长要经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育，组织学生观看有关安全教育录像带，学习有关法律法规和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意识和安全防范能力，做到警钟长鸣。
2、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。
3、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育、教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，禁止不到年龄的学生骑车上学,确保学生的一切人身财产安全。
4、父母或其它监护人应教育学生在校外期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守法律法规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，交公安机关负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长负责一切经济损失。
5、父母或其它监护人要负责并督促学生在校外期间按时学习，学生在校外所发生的一切事故，责任有父母或其它监护人承担。
6、在家休学期间，私自在外玩耍、到街上上网、打台球或与校外人员玩耍造成的人身财产安全事故，责任有其父母或其它监护人承担，学校不负任何责任。
7、父母或其它监护人要确保学生在家或其它任何场所的人身及财产安全。
8、学生休学期间的安全责任由学生家长(监护人)承担安全责任，学生未按时回家，家长应及时寻找。
9、休学期限为 - 学年度第一学期。但要求期末回到校考试。
9、以上协议一式两份，甲乙双方各执一份。双方签名后即生效。
甲方代表(签名)： 班主任签名：
乙方(签名)：
班学生姓名 家长签名：
年 月 日