我叫_________，是_____________系___________专业_______班学生，我应聘于________________公司实习。实习期从_______年___月___日到_____年____月___日，经家长同意，特向学院申请从______年____月___日离校前往该公司实习，并保证做到以下几点：
1、保证实习期间遵守单位规章制度，信守合同；
2、保证实习期间遵纪守法，维护学院形象；
3、保证实习期间注意人身安全，如出现安全事故，后果自负；
4、毕业设计及答辩前及时返校，完成学业。
5、实习期间，如学校因教学工作需要返校，本人保证及时返校。
请审核批准为盼
附：1、学生自主实习管理条例。
2、学生自主实习安全协议。
3、联系方式：
实习单位联系电话
申请学生联系电话
家长联系电话
班主任联系电话
申请人签字：___________
家长签字：___________
班主任签字：___________
年月日