委托人：____________（个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和地址）
居间人：____________（个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和地址）
委托人与居间人就下列事项达成协议如下（也可以写为：委托人与居间人经过协商一致，签订本合同）：
第一条 委托事项
___________________________________
（写明委托事项的内容、范围等，例如，委托对方提供订约机会等情况）
第二条 时间范围
____________________________________
（写明在什么期限内提供的媒介有效）
第三条 报酬
_____________________________________
（写明居间报酬的数额、计算方法、支付时间和方式）
第四条 保密条款
______________________________________
（写明需要保密的内容）
第五条 违约责任
_______________________________________
第六条 __________________________________
（双方约定的其他事项）
第七条 本合同一式____________份，当事人双方各执__________份。本合同自双方签字之时起生效。
委托人：____________（签章）
居间人：____________（签章）
________年______月________日
（如果是法人单位，可以附双方法定代表人、电话、电报挂号、开户银行、户名、帐号等内容。）
说明
居间合同也称为中介合同。它是指当事人双方约定，一方为另一方提供成交机会或者充当订立合同的媒介，另一方支付相应的报酬的协议。在居间合同关系中，提供居间服务的一方为居间人，另一方为委托人。订立居间合同应当注意的问题有：
（1）委托人应当在合同中载明所委托居间从事的活动内容，包括种类、范围和要达到的要求，给付酬金的数额、方式和时间。
（2）居间人应当如实向委托人说明自己能够做到什么程度、需要什么条件完成委托人的委托事项。
（3）合同中应当订明违约责任条款。居间人不尽职守而给委托人造成损失的，应当承担违约责任，并赔偿委托人的损失。居间人对所提供的信息、成交的机会负有保密的义务。