事故时间 代码 a b c
1、追尾的 □
2、逆行的 □
3、倒车的 □
4、溜车的 □
5、开关车门的 □
6、违反交通信号的 □
7、未按规定让行的 □ 姓名 年 月 日 时 分 事故地点 保险公司 电话 保险公司报案号
驾驶证号或身份证号
车辆牌号
事故
8、依法应负全部责任的其他情形 □ 情形
9、双方应负同等责任的 伤情及物损 情况 a 方负本起事故 当事人 责任
1、全部责任
2、同等责任
3、无责任 □ □ □ □
情形描述： 情形描述：
b 方负本起事故
1、全部责任
2、同等责任
3、无责任 □ □ □
c 方负本起事故
1、全部责任
2、同等责任
3、无责任 □ □ □
以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。 a 签名： 赔偿 情况 自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下： a 签名： b 签名： c 签名： b 签名： c 签名：
《机动车交通事故快速处理协议书》填写说明
当事人应按下列规定填写《机动车交通事故快速处理协议书》 ：
(一)填写《协议书》 ，要字迹工整、项目齐全，各执一份。
(二)事故时间一栏，须填写阿拉伯数字，精确到分钟。
(三)事故地点一栏，须填写事故发生在某区(县)某路(或路口) 、某街的具体地点。
(四)姓名一栏，填写各方当事人姓名，填写前须核对各方驾驶证或身份证。
(五)车辆牌号一栏，如实填写，如黑色牌照的号牌，应在号码后注明(黑牌) 。
(六)保险公司简称一栏，填写车辆投保交强险的保险公司简称。
(七)电话一栏，须填写随时可以联系的电话号码。
(八)保险公司报案号一栏，当事人向保险公司报案后，保险公司会反馈一个报案号，将此报案号填写在本栏中。
(九)事故情形一栏，对应事故情形在相应的“□”内划“√” ，对第 8 项和第 9 项需简要描述事故情形。
(十)伤情及物损情况一栏，填写受伤人员的伤情及车辆和其他财产损失。
(十一)当事人责任一栏，对应当事人所承担的事故责任在相应的“□”内划“√” ，填写完毕后，当事人共同签名确认。
(十二)赔偿情况一栏，对于当事人自愿放弃保险索赔的，可以根据事故双方的协议内容填写，并签名确认。