第 号
___________________：
___________________同志(男/女)，_____岁，______________族，系中共(预备/正式)党员，身份证号码___________________，
由___________________去________________________，请转接构造干系。该同志党费已交到__________年_____月。
(有效期 天)
(盖印)
年 月 日
党员关联德律风或其他关联方法：
党员原地点基层党委通信地点：
关联德律风： 传真： 邮编：
第
二
联
中国共产党党员构造干系介绍信回执联
第 号
_________________________：
__________同志的党员构造干系已传达我处，特此复兴。
(盖印)
年 月 日
包办人: 关联德律风:
第
三
联
注：回执联由接管党员构造干系的基层党委在接管党员后一个月内邮寄或传真至党员原地点基层党委。