刑事自诉状自诉人：（身份基本情况）

    自诉人：（身份基本情况）
    被告人：（同上）
    案由：（列明案件罪名）
    诉讼请求：
    请求法院依法惩处被告人χχχ的χχ犯罪行为。
    事实与理由：
    ······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）
    证据来源：
    此致
    χχ人民法院
    附：本诉状副本份
    自诉人：
    年月日