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实用新型 │⑴
⑶ │
名称 │
──┬─────────────────────┤ （实用新型）
⑷ │姓 名 ├───────────
设│或名称 │
计├─────────────────────┤⑵
人│地址 │
──┼─────────────────────┴───────────
⑸ │姓名或名称 电 话
├─────────────────────────────────
│ 邮 政
申│地 址 □□□□□□
请│ 编 码
人├─────────────────────────────────
│国籍或总部所 经常居所或营业所
│在地国家名称 所在地国家名称
├─────────────────────────────────
│代表姓名
──┼─────────────────────────────────
⑹ │名 称 地址
专├─────────────────────────────────
利│专利局给出的 代理机构所在地区
代│ □□□□□ □□□□□□
理│代理机构代码 邮 政 编 码
机├─────────────────────────────────
构│代理人姓名 登 记 号
──┴─────────────────────────────────
⑺
□已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出 □请求费用减缓
□已在规定的学术会议或技术会议上首次发表
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⑻申请文件清单 │⑼附加文件清单
１．请求书 份 每份 页 │ □代理人委托书 □不丧失新颖
２．权利要求书 份 每份 页 项│ 性的证明文件
３．说明书 份 每份 页 │ □要求优先权声明 □
４．说明书附图 份 每份 页 幅│
５．说明书摘要 份 每份 页 │ □优先权证明材料 □
６．摘要附图 份 每份 页 幅│
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⑽上述以外的设计人 │⑾上述以外的申请人 │⑿申请人或代理机构
│ │ 签章
│ │
│ │ 年 月 日
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２．说明
（１）申请实用新型专利，应当提交实用新型专利请求书、说明书、权利要求
书、说明书附图、说明书摘要和摘要附图等申请文件。
（２）申请文件一式两份（正副本各一份）。允许使用复印件，但申请人或代
理机构签章不得复印。
（３）填写本表必须使用中文。外国人名、地名如无统一中文译文明应当注明
原文。
（４）表中的“□”供填表人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况，
应在方格内标上“√”号。
（５）本表第⑴⑵两栏由专利局填写。
（６）本表第⑶栏“实用新型名称”应简短明确，体现该实用新型的类别。各
文件中的实用新型名称应一致。
（７）申请人是单位的，应使用单位全称。申请人是单位又未委托代理人的，
应在该单位指定一名代表联系人，填在第⑸栏“代表姓名”后面；两个以上单位共
同申请的，应协商推选出一个单位作为所有申请人的代表，并在该单位指定一名代
表联系人，分别填在第⑸栏“姓名或名称”及“代表姓名”后面，申请人委托代理
人的，第⑸栏“代表姓名”不必填写。
（８）有多个设计人、申请人时，在本表第⑴、⑸栏中只填写一个，其余的分
别填在第⑽、⑾栏中，本表⑿栏应由第⑸或第⑹栏中的申请人或代理机构签字或盖
章。
（９）本表第⑹栏中代理人登记号指代理人在中国专利局的登记号。未向专利
局登记的人不具有代理人资格。代理机构指定代理人时不得超过两人。
（１０）通讯地址应详细、准确、符合惯例，以能迅速投递为准。
（１１）本表各栏填写不下时，可另附与本表同样大小和质量相当的白纸续写。
续写时，应注明续栏编号。
（１２）个人申请专利缴费有困难请求费用减缓的，应在本表第⑺栏中作出标
记。申请人在请求书中未作出请求费用减缓的标记，申请日后提出费用减缓请求的，
申请费不予减缓。申请人为两个或两个以上，专利局原则上不批准费用减缓请求。