投保的意外险no：_______________号保险单项下被保险人为：________;于____年____月____日出险并已向________财产保险股份有限公司分公司提出索赔。该案的赔款金额：________(￥____)，现由被保险人本人签名授权由代为领取被保险人的赔款，由此所产生的一切法律纠纷，由被保险人与受托人自行解决处理。
取支票 转帐
投保人签章：_______________户名：_______________
____年____月____日开户银行：_______________
被保险人身份证复印件粘贴处
帐号：_______________
被保险人签名：_______________
____年____月____日