┌────┬─────────────────────────────┐
│证券种类│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│数 量│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│指定价格│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│预存金额│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│现 定 期│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│限 期│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│备 考│ │
└────┴─────────────────────────────┘
委托者(签章):_________
地址:_________
_________年____月____日