住院患者请假条

　　患者姓名：             性别：         年龄：         岁(月、天)床号：         住院号：          

　　诊断：                                                                    

　　因                                                                            

　　原因请假离院，具体时间：         年         月        日         时          分开始致          年         月        日        时         分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任。

　　患者及家属签名：                         

　　当班医师签名：                           

　　当班护士签名：