李宪
专 业：护理
班 级：XX级高级护理四班
前言: 子宫肌瘤确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。由于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。
1 病例资料
1.1一般情况：患者，女，48岁
1.2入院前12天于我院体检发现子宫肌瘤明显增大，今要求入院手术治疗，门诊拟以子宫肌瘤，收住院。
1.3主诉：b超发现子宫肌瘤明显增大12天
1.4既往史：既往体检，否认其他病史
1.5现病史：患者于入院前3年外院体检查b超发现子宫实质性占位，月经无明显改变，无尿频、肛门坠胀感，无腹痛、发热、纳差、进行性消瘦，白带正常，无异味，下腹未扪及肿物，未予重视。
1.5个人史：生于xx县，定居xx，未到过疫区。否认吸烟喝酒等不良生活嗜好，否认重大精神创伤史，生活起居规律
1.6婚育史：27岁结婚，爱人体健，g2p1人流一次。
1.7月经史：14 XX.9.23，量中，色红，无痛经家族史：家族无遗传性疾病史
1.8 入院时查体：查体：t：36.6; p：80次/分 r：20次/分 bp：100/60mmhg。神志清，精神可，无贫血外观，头颅及其器官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻腔皮肤黏膜完整，口腔无异味。耳后、下颌锁骨上淋巴节无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸阔等大，心肺听诊无明显异常，触诊肝、脾无肿大，肾区无叩击痛，下腹无胀痛，听诊肠鸣音５次／分，膝反射存在，神经系统无阳性体征，四肢活动良好。
1.9 专科检查：外阴：已婚已产式，发育正常，无白斑、潮红，阴毛分布正常。 阴道：未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。 宫颈：轻度糜烂，触之无出血，无肥大，宫口闭，未见组织物堵塞。 宫体：宫体前位，如孕2+个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。 附件：左附件区可扪及一大小约2.5cm;2.0cm包块，囊性感，表面光滑，无压痛，活动度一般，右附件区无增厚、压痛。
1.10 入院诊断：子宫肌瘤入院
1.11 治疗措施：将病情告知患方，其要求手术，签字为证
2 护理问题及护理措施：
2.1,
一、焦虑：与知识缺乏、疾病迁延日久、担心手术是否顺利及术后恢复有关
护理目标：患者一日内恐惧缓解，了解疾病相关知识
（１）多和与病人交谈，鼓励说出感受并给予理解，态度和蔼，消除病人紧张情绪。
（２）耐心向病人解释病情、治疗方法以及妇女病的防治宣教等。
（３）各项操作认真细致，技术熟练，对病人提出的问题予以明确有效的答复。
二、痛疼：与手术创伤有关
护理目标：患者术后3日疼痛逐渐缓解
（1）术后常规禁饮禁水6小时，沙袋压迫，生命体征稳定后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛
（2）给病人去枕平卧6小时。术后第二天应采取半卧位，有利于腹腔引流， 应定时翻身,注意肢体的活动,以帮助病人的恢复。
（3）宣教早期下床的意义
（4）6小时以后腹部捆腹带，帮助创伤口的固定,有利于咳嗽及床上活动
（5）必要时遵医嘱使用镇痛剂
三、有感染的危险：与手术留置尿管及手术切口、术后抵抗力下降有关
2. 四、潜在并发症：坠积性肺炎、下肢静脉栓塞、压疮
护理目标：患者无并发症发生
（1）被动按摩背部皮肤，床上铺柔软浴巾，勤翻身，及时擦干汗液，擦拭爽身粉，减少局部皮肤汗液及尿液刺激。
（2）待麻醉清醒后，予摇高床头，头垫软枕，按摩四肢皮肤。
（3）指导并协助患者加强下肢功能锻炼，未下床前在床上每日定时按摩双下肢，作踝关的伸屈活动。
（4）宣教早期下床的意义
（5）6小时以后腹部捆腹带，帮助创伤口的固定,有利于咳嗽及床上活动
五、部分自理受限：与腹痛活动不利有关
护理目标：患者的腹痛得到缓解
（１）评估患者的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。
（２）加强生活护理，勤巡视病房，做到送药到床边，协助病人做好个人卫生，清洁外阴等。尽量满足病人生活需要。被褥如有污染应及时更换，保持床单元清洁整齐。
（３）调整生活用品的摆放位置，使病人取用方便。
（４）保持床单元清洁，整齐，平整、干燥，如有污染及时更换，为病人提供良好的休养环境。
六、 舒适的改变 ：与伤口疼痛、术后强迫体位及留置各管道有关
护理目标：患者感觉舒适
（1）被动按摩背部皮肤，床上铺柔软浴巾，勤翻身，及时擦干汗液，擦拭爽身粉，减少局部皮肤汗液及尿液刺激。
（2）待麻醉清醒后，予摇高床头，头垫软枕，按摩四肢皮肤。
（3）指导并协助患者加强下肢功能锻炼，未下床前在床上每日定时按摩双下肢，作踝关的伸屈活动
3 出院期间的健康宣教
1.饮食：病人出院后维持均衡的饮食，进食高热量，高蛋白，易消化，含纤维多的食物，预防便秘。指导病人注意劳逸结合，保持心情愉快。
2.复诊：定时服药、定期复查，一般在术后一个月复查，如出现高热、阴道 出血、休克、异常分泌物或切口红肿疼痛、化脓等情况应立即就诊。
3.休息：居室保持清洁通风、注意个人卫生，保持外阴清洁，保持心情愉快。
4.运动：术后2月内避免提重物，抱小孩、拖地板、登高取物等动作，以防伤口裂开，半年内避免从事增加盆腔充血的活动，如久坐、跳舞等。
5.性生活：术后6-12周内避免性生活和阴道灌洗，避免引起感染。
3 护理小结（内容自拟）
3.1 子宫肌瘤是当今妇女的常见多发病，素有“妇科第一瘤”之称，是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，70%—80%的子宫肌瘤发生于30—45岁的生育期女性。但是近年来，随着生活节奏的加快，环境污染的日趋严重，子宫肌瘤发病率逐渐上升，发病年龄出现明显降低的趋势。子宫肌瘤的发病原因目前尚不清楚，理论上多与遗传、体内性激素代谢等因素有关
2，总之早发现。早治疗，虽然我现在不能为她们做太多，但以后我将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上工作岗位，提高临床护理工作能力，对护理事业尽心尽责。
参考文献
[1] 王玉琴．中医治疗子宫肌瘤23例，陕西中医．1988；9(4)：153医学教育网
[2] 张晓莉，沈仲理．老中医治疗子宫肌瘤的经验．安徽中医学院学报，1988；7(2)：19
[3] 赵淑英．中药治疗子宫肌瘤45例临床分析．天津中医，1989；(3)：3医学教育网
xx卫生职业学院
护理专业毕业设计《临床病例护理方案》任务书
课题名称
课题类型 病例分析（ ） 病例报告（ √） 其他（ ）
课题来源 自选课题（ ） 指令课题（ √） 其他（ ）
课题所属专业领域 护理（ √ ） 助产（ ） 其他（ ）
课题研究起止年月
设计内容及要求（字数150左右）
内容提纲总结分析
1、例病情常见，子宫肌瘤和子宫肌瘤术后的护理采取相关的护理措施，防止各种并发症的发生。
2、促进疾病好转，探索治疗子宫肌瘤的途径和方法，根据子宫肌瘤的发病特点，设计出联合术式来治疗，从而减少复发率、提高患者生活质量具有重大影响和重要意义。
3、学习带教老师扎实的理论基础知识、爱岗敬业的精神、敏锐的观察力，严格遵守三查八对及无菌原则，及时发现和处理各种现存的或潜在的护理问题，训练临床护理能力。
护理专业毕业设计《临床病例护理方案》开题报告
开题时间:XX年8月30日
一、设计（报告）研究意义
该病例是本人在实习期间亲自护理的患者。子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤 多见于育龄妇女，严重威胁着女性的健康，且有逐年上升的趋势。本课题（报告）研究对减轻患者痛苦、促进舒适，提高患者治疗依从性和治疗效果、减少并发症具有重要意义。
二、设计（报告）主要研究的内容、预期目标
（一）主要内容
子宫肌瘤和子宫肌瘤术后的护理
（二）预期目标
应用护理程序对该患者进行护理评估、诊 断、计 划、实 施 、评 价，掌 握 该 疾 病 的 相 关 定 义、病 因、分 类、临 床 表 现、治 疗、护理措施、健康指导等，以便更好地护理同种的病人，达到预期的护理目标，促进患者早日康复。
三、设计（报告）的研究重点及难点
（一） 研究重点
子宫肌瘤围手术期患者临床护理干预方法与效果观察。
（二）研究难点
及时准确观察患者术后病情变化
四、设计（报告）研究步骤（进度安排）
起止时间 阶段内容
① XX年10月-11月
② XX年11月-12月 选题与科研设计(含报告开题)
查阅与搜集整理资料
③ XX年1月-2月 报告写作与完成初稿
④ XX年3月-4月 反复修改后定稿,打印装订
⑤ XX年5月 准备答辩,现场或网上答辩
五、指导教师意见（是否同意开题）
签 名：
年 月 日
护理专业毕业设计《临床病例护理方案》成绩评定表
专业： 班级： 姓名
考评指标及分值 指标内涵
得分
一级指标 二级指标
1 方案选题
（15分）
1.1课题选择的专业性（5分） 选题高职目标定位、专业培养目标，符合临床护理实践的内容，能解决专业对接领域的实际护理问题，能训练学生职业核心能力。
1.2课题来源的实践性（5分） 课题来源于临床医院实习期间自己亲自护理过的住院病例，设计任务具有一定的综合性和典型性。
1.3完成方案 的工作量（5分） 课题难易度适中，每个学生有一个独立病例，在规定时间内完成，实际工作量不少于2周。
2 方案实施
（35分）
2.1技术路线的可行性（15分） 所选病例具有特殊性，护理诊断正确，护理措施得当、便于实施，字数达到要求；方案设计与临床护理规范一致，又有创新，能解决临床实际问题
2.2设计方案的完整性（10分） 方案的目的与意义明确，内容与方法具体，步骤与进度合理，按照学校要求收集病案、选题、方案拟定、方案修改、成型等，并在个人空间、规定时间完成所有工作。
2.3设计依据的可靠性（10分） 护理病例的资料来源于实习医院的住院病历，患者的检查、诊断、治疗、护理等记录可靠，数据准确，参考资料引用规范、准确，3篇以上。
3 报告质量
（50分）
3.1报告格式的规范性（15分） 按规定格式和要求撰写，各要素完备，语句通顺，能层次清楚地表达各个写作项目的内容，完整解决课题所需提出的问题。
3.2报告内容的科学性（25分） 病例简介清晰完整；护理诊断准确，排序合理；护理措施运用得当、完整准确，具有科学性和实用性；结论可靠，体会深刻、具体，字数达到要求。报告内容客观真实，依据合理，分析、推导正确；数据准确可靠，实事求是，不弄虚作假，不抄袭剽窃。
3.3知识技能的创新性（10分） 总结护理经验有独特见解，文章具有特色，能为以后的护理实践提供有价值的参考；充分应用了本专业领域中新知识、新技术、新设备、新材料和新方法。
评审等级及分值
分值（ ）分 等级（ ）
评审教师签名
年 月 日
xx卫生职业学院
护理专业《临床病例护理方案》评阅表
专业： 班级： 姓名：