xx人民法院
行政裁定书
（提起再审用）
（xx）行监字第xx号
原告（或上诉人）xx与被告（或被上诉人）xx……（写明案由）一案，本院（或xx人民法院）于xx年xx月xx日作出（xx）行字第xx号行政判决，已经发生法律效力。当事人xx现向本院提出申诉。（未申诉的不写此句）。
本院经复查认为，……（简要写明提起再审的理由）。经本院院长提交审判委员会讨论决定（上级法院提审或指令再审的，此句不写），依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条第款的规定，裁定如下：
一、……〔决定由本院再审的，写“本案由本院另行组成合议庭进行再审”；决定由本院提审的，写“本案由本院进行提审”；指令下级法院再审的，写“本案指令xx人民法院另行组成合议庭进行再审（指令非原审法院再审的删去‘另行’二字）”〕。
二、再审期间，中止原判决的执行。
院长xx
xx年xx月xx日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员xx