为了加强寄宿生管理，确保学生的人身安全，严防学生住校期间安全事故的发生，本着保障学生健康成长和为家长负责的原则，特签订本安全责任书。
1、寄宿生在校期间，必须严格遵守学校的规章制度，服从老师的管理。家长要对自己的孩子加强教育，及时向老师反映学生在家的表现，积极配合学校对学生的教育管理工作。
2、寄宿生必须严格遵守学校的作息时间，按时到校、离校，按时起床、就寝，严禁夜不归宿;不得在宿舍内打闹、喧哗，不得玩危险游戏。
3、未经寄宿生管理员老师允许，严禁私自离开校园。不得在校内外拉帮结派，打架斗殴。
4、严禁挟带火柴、打火机、刀具、鞭炮等有毒、易燃易爆等危险品进入宿舍;禁止在宿舍内点蜡烛、蚊香;除电灯以外，禁止使用任何电器，更不得私接电路。
5、未经允许，除管理教师外其他人员不得进入学生宿舍，学生家长不得在上课、晚自习期间探望学生;男生不得进入女生宿舍，女生不得进入男生宿舍;宿舍内严禁留宿、串宿，未经允许，学生不得在校外住宿，不得私自回家。
6、寄宿生要保管好自己的物品，贵重物品、钱物可在宿舍管理教师处存放。
7、保持宿舍内的清洁卫生，定期更换被褥，勤洗澡，勤洗手脸，勤换衣服;有病要及时向家长、老师报告，并及时医治;注意饮食安全卫生，不得在校外饮食没有卫生保障的食物。
8、遇有突发事件和紧急情况，要保持冷静，及时向宿舍管理教师报告。
9、严禁参与赌博、吸烟、饮酒、偷盗等违法违纪活动。
10、返家途中，不得骑自行车上公路，更不得带人、超车;不得乘坐“病车”、农用车、超员超载车。 依据《学生伤害事故处理办法》(中华人民共和国教育部令第12号)，因寄宿生违反以上学校安全规定而发生的安全责任事故，学生监护人应当承担全部责任。本安全责任书自签订之日起生效，学生在小学阶段住校时间内有效。未尽内容，以《学生伤害事故处理办法》之内容为准。
宿舍管理教师签字： 家长(监护人)签字：
寄宿生签字： 二〇一五年九月一日