______人民法院：
委托人：______，性别______，民族：______，身份证号码：____________，工作单位：____________，住址：____________。
委托人：______，性别______，民族：______，身份证号码：____________，工作单位：____________，住址：____________。
受委托人：______，职务：______，工作单位：____________，电话：____________，邮政编码：____________。
受委托人：______，职务：______，工作单位：____________，电话：____________。
现委托上列受托人在我与纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为：
1.代为代为一审诉讼、代为调解。
2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人：____________
20______年______月______日