申请调解方：名称(姓名)______： 性别：______
职务(岗位)：______
法定代表人：______
委托代理人：______
申请调解对方：名称(姓名)：______ 性别：______
职务(岗位)：______
法定代表人：______ 委托代理人：______
上列双方因______引起争议，申请人于____年____月____日向本调解委员会提出调解请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
1________________;
2________________;
3________________。
申请调解方：(签名盖章)
申请调解对方：(签名盖章)
调解委员会负责人：(签名盖章)
劳动争议调解委员会：(公章)
____年____月____日