第号
___________________同志系中共(预备/正式)党员，
组织关系由___________________转到___________________。年月日
第一联
(贴回执联处)
(加盖骑缝章)
中国共产党党员组织关系介绍信
第号
___________________：
___________________同志(男/女)，_____岁，______________族，系中共(预备/正式)党员，身份证号码___________________，
由___________________去______ __________________，请转接组织关系。该同志党费已交到__________年_____月。
(有效期天)
(盖章)
年月日
党员联系电话或其他联系方式：
党员原所在基层党委通讯地址：
联系电话：传真：邮编：
第二联
中国共产党党员组织关系介绍信回执联
第号
_________________________：
__________同志的党员组织关系已转达我处，特此回复。
(盖章)
年月日
经办人:联系电话:
第三联
注：回执联由接收党员组织关系的基层党委在接收党员后一个月内邮寄或传真至党员原所在基层党委。