学校： 院(系)： 专业班级： 学号：
学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族
身份证号 码 政治面貌 入学前
户 口 □城镇 □农村
家 庭
人口数 毕业
学校 个人
特长
孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否
家庭通讯信息 详细通讯地址
邮政编码 联系电话 (区号)-
家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况影响家庭经济
状况有关信息 家庭人均年收入 (元)学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
(加盖公章)
年 月 日
民政部门信息 详细通讯地址
邮政编码 联系电话 (区号)-
注：本表一式二份，供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
申请人 姓别年龄工作单位
家庭住址
申请人及其家庭经济状况如下：
□职业收入(含离退休金)每月 元
□救济金每月 元
□其他收入每月 元
□无收入
□申请人家庭人口： 人
□家庭月平均收入 元
□家庭月基本开支 元
申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 元
财产项目财产价值(元)
其家庭成员及经济状况如下：(单位：元/月均)
姓名年龄与其关系收入职业工作单位或就读学校
申请人家庭月平均收入 元，年度总收入 元。
申请人家庭每月基本经济开支：(单位：元/月)
基本生活费用合计申请人供养人经济开支备注
其
中住房(租金、管理费等) 姓名年龄关系经济开支
日常生活费用
教育费用
医疗费
其他必要开支 合计
申请人家庭自有房产地址：
产权证书编号：建筑面积：m²使用状况：□自用 □出租
另需说明的事项：
特此证明。
出证单位(公章)
出证单位联系电话：
年 月 日
备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。
2、出证单位是指各盛自治区、直辖市的法律援助规范性文件中规定的出具经济困难证明的单位。