本人系 大学 学院 班的 ，于 年 月—— 年 月申请参加校外自主实习。
在外实习期间，本人愿遵守学院相关的实习责任事项，保证做到：
1.遵守国家法律、社会公德和校纪校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象;
2.遵守交通法规，注意公路交通安全。
3.一切行动要服从带队教师(指导教师)的管理，听从带队教师(指导教师)的指挥;尊重实习单位的领导和指导教师;
5.不擅自到非游泳区(塘、水库、江河)游泳。实习期间不发生外宿、酗酒、寻衅闹事、打架斗殴等现象;
6.实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩;
7.在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生;
8.发生突发事件或重大情况应迅速及时向指导老师报告;
9.由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指定教师定期汇报实习情况;
10.本责任书安全责任的主体是本人，我应该自觉全面遵守执行有关规定;我的家长会主动配合学校对本人进行安全教育;如本人违反上述规定，所造成的后果和损失(包括人身伤害事故)，由本人及本人家长承担安全责任;
11.本责任书经学校鉴章、学生签字后生效。有效期至学生实习结束安全返校为止;
保证人： 家 长： 日 期：