终末期肾衰竭(end stage renal disease，esrd)是各种肾脏疾病持续不愈、进行性恶化的最后阶段。慢性肾脏疾病是一个公共健康问题，采取各种合理措施延缓慢性肾脏疾病恶化至esrd阶段，具有重要的临床意义及经济影响。
本文比较acei、arb单独或联合用药治疗慢性肾脏疾病的临床试验，运用系统评价的方法来评价不同治疗的疗效及安全性。并且在临床进行了大剂量使用acei、arb单独或联合用药治疗慢性肾脏疾病6个月的临床观察，比较acei、arb单独或联合用药在短期内对尿蛋白的影响和安全性。
1、材料与方法
1.1 纳入标准 各种原因引起的慢性肾功能不全伴/或不伴高血压病患者，入选前至少未接受acei类或arb类药物治疗达2周以上。性别不限，年龄在18—70岁之间，血肌酐在133-354um0l/l之间，24小时尿蛋白定量>0.5g/d (连续测量3次以上，2周内误差不超过15%或在2周的洗脱期不超过30%)。
1.2 排除标准 使用应质激素类、非皮质激素类抗炎药，1型糖尿病、胶原病、或免疫抑制剂。严重的未能控制的高血压(收缩压>220mmhg，舒张压>115mmhg)，恶性肿瘤，慢性咳嗽，在入选前6个月内有急性心肌梗死或脑血管意外，严重的肝功能损害，有或怀疑有肾血管疾病性高血压，药物或酒精依赖，妊娠、或治疗中无效避孕，梗阻性肾病.对acei类或arb类有过敏史。
1.3 退出标准 治疗过程中发生了严重的影响生命或者生活质量的不良反应，使用acei的患者连续测量2次血肌酐升高50%以上退出治疗。对于因不良反应没有完成疗程的病人，不列入最后统计。若肌酐升高在30—50%之间可将acei减半量继续观察，而不良反应仍纳入统计。2周后若保持稳定则继续用药，退出治疗者需说明原因。
1.4 方法 本研究为随机对照试验，未采用盲法。在入组前均已得到所有病人同意。随机方案的分配没有隐藏，所有受试者在纳入治疗前必须经过至少2周的洗脱期，每组病人接受洛汀新10mg qd，—2周后，每组加用洛汀新l0mg或代文80mg。原有高血压者在洗脱期换用其他药物控制血压。直至洛汀新组加量到洛汀新40mg qd，代文组320mgqd，联合用药组洛汀新20mg+代文160rag qd后长期维持，疗程6个月。对于治疗2个月以后血压仍不能控制到130/80mmhg以下的，对于低血压不能耐受者，可以联合使用其他降压药物(ccb、利尿剂、神经节阻滞剂等)，以最大耐受剂量维持。
1.5 观察指标 24小时尿蛋白定量，血压。
1.6 统计学分析 所有数据中计量资料正态分布采用均数±标准差(mean±sd)表示，组间比较采用单因素方差分析，对于方差齐性的采用snk法，所有统计方法采用spss 12.0软件包计算。
2、结果
共有60人入选，5人退出试验，不影响结果的真实性。退出试验的原因分别为高钾血症2例，顽固性咳嗽2例，血肌酐升高>50%1例。入选受试者的基线资料如表1所示。
2.1 对血压的影响
注：﹡表示各组组内治疗后的尿蛋白与治疗前相比有统计学意义(p<0.05)，3组组间3个月和6个月时尿蛋白差值的比较无统计学意义(p>0.05)。
3、讨论
3.1 对血压的影响 三组治疗后6个月时的收缩压及舒张压比治疗前均有明显下降，联合用药组降舒张压的程度与arb组相比有统计学意义。其中，acei组与联合用药、acei组与arb组之间对舒张压的影响没有发现有统计学意义。比较三种治疗方式对收缩压的影响没有发现有统计学意义。由于在研究中所设定的目标值血压<130/80mmhg，所以，在每组各有2例为达到目标值血压需联合使用其他的降压药物,不考虑血压对并组降尿蛋白效应的影响。
3.2 对蛋白尿的影响 remuzzi等人发现蛋白尿与肾脏损害程度呈正比，当少量蛋白尿时，gfr下降幅度为0.03ml/min/m0nth，当中大量蛋白尿时时，gfr下降速率为0.35~0.60g/d。本研究中大剂量使用acei、arb或联合两者用药，发现当蛋白尿≥1.09/d时，在3个月和6个月时肾功能是进行性恶化的;当蛋白尿在3.3~6.73g/d时，均观察到了尿蛋白的明显下降，肾功能可以维持在一个稳定状态;且与治疗前相比有统计学意义;当蛋白尿≤0.39/d时，6个月时，24小时蛋白尿比3个月有进一步减少的趋势，肾功能甚至可以趋向改善。这指出了降低蛋白尿的重要性及最佳肾脏保护效果所需要达到的降低蛋白尿的幅度。
4、总结
联合用药治疗非糖尿病肾病比单独使用acei或arb可以延缓达钊肾脏终点时间，疗效无显著差别,acei与arb两者对非糖尿病肾病达到肾脏终点的时间没有差异。没有比较三者对于糖尿病肾病达到肾脏终点的试验。联合用药治疗非糖尿病肾病减少尿蛋白效果优于acei，联合用药治疗糖尿病肾病及非糖尿病均优于aim：联合用药对血压和肌酐清除率在短期内的影响未发现与acei或arb有差别，根据我们6个月的临床观察，大剂量使用acei、arb或联合两者使用治疗慢性肾脏疾病均有良好的降血压、降蛋白尿效果。联合用药没有增加不良反应发生的几率。长期大剂量使用acei、arb及联合用药的疗效和安全性还有待进一步观察。