姓名： 性别： 年龄：
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手术名称： 日期：
(一)由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
(二)患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。
(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
(五)美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
(六)该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症)
(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：