被保险人：_________
保险单号码：_________
本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险
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│船舶│种类│船质│用途│制造│总吨位│船舶造价│保险金额│费率│保险│
│名称│ │结构│ │年份│或马力│ │ │ │费 │
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│航行区域│ │载重吨│ │船籍港│ │
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│总保险金额：人民币 │保险期限： 个月自 年 月 日零时│
├────────────────┤ 起 至 年 月 日二十四时止│
│保险费总数：人民币 │ │
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│特别约定： │保险公司或代理单位签章 │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
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经理（副经理）：_________
主管负责人：_________
复核：_________
制单：_________