保单号：_________
投保人：_________
地址：_________
电话：_________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
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│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│
│船号│ │ │年份│或马力│吨 │金额│ │ │任险保险费│
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│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │净值│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │估价│ │ │ │
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│船行范围： │船行证书编号： │投保人签章：│
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│总保险金额：人民币 │ │
├───────────────────────────┤ │
│保险费总数：人民币 │ │
├───────────────────────────┤ 年 月 日 │
│保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止│ │
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│分│船壳及附属设备： │备 注： │代理单位盖章│
│项├───────────────┤ │ │
│保│机器设备及附件： │ │ │
│险├───────────────┤ │ │
│金│舵、桅、锚、橹子船： │ │ │
│额├───────────────┤ │年 月 日 │
│ │其他附属船具： │ │ │
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注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。