编制人：
审核人：
审批人:
xx市路桥工程总公司
xx省道xx县城至xx省界段工程lm1标项目经理部
xx年6月
xx省道xx县城至xx省界段工程
承包单位 xx路桥工程总公司 合同号xxx
监理单位 xx工程咨询监理有限公司 编 号
创建“平安工地”专项方案报审表
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致（总监理工程师） xx 先生：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 创建“平安工地”专项方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：创建“平安工地”专项方案
承包人： 年 月 日
安全监理工程师审查意见：
□ 同 意 □修改后再报 □ 不同意
安全监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师审查意见：
□ 同 意 □修改后再报 □ 不同意
驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审查意见：
□ 同 意 □修改后再报 □ 不同意
总监理工程师： 年 月 日
说明：根据《建设工程安全生产管理条例》（xx年国务院令第393号）第26条、《公路水运工程安全生产监督管理办法》（交通部令xx年第1号）第23条规定程序报审。