医疗纠纷民事上诉状
上诉人：_________________姓名__________，性别__________，出生年月__________，民族__________，工作单位__________，职业__________，住址_____________，联系电话_____________。
被上诉人：_________________单位名称_____________(要写全称)，地址_____________，联系电话_____________，法定代表人(负责人)：_________________姓名__________，职务__________。
上诉人因___________一案，不服__________人民法院__________ 年__________ 月___________日(__________ )民初字第__________ 号民事判决(裁定)书，现提出上诉。
上诉请求：
1、___________________
2、___________________
事实和理由：
_________________
此致
_______________市中级人民法院
上诉人：______________
______年______月______日
附：
1、本状副本_____份;
2、证据材料一部。