尊敬的老师：
本人因 ，请假 天，从 月 日起至 月 日止。本人承诺：我已在请假前将日程告知父母，保证严格遵守日程安排，在外注意安全，遵守法纪，出现任何事情，后果自负;按时返校，逾期请按校纪校规处理。望老师批准。
学生(班级、姓名)：
年 月 日
联系电话： 紧急情况联系方式：
根据学校有关规定：1.学生如因故不能按时出勤，必须事先请假。学生一般应亲自办理请假手续，有特殊情况者方可委托他人代办。2.学生请病、事假必须写请假条，病假须持校医院或二甲以上医院出具的诊断书，请假三天以内由辅导员批准;三天以上一周以内由学生所在系领导批准;一周以上一个月以内由学院领导批准。学院办理完请假手续后，应将本人请假条送辅导员备案。3.请假期满，应及时进行销假。
班长(或支书)意见： 辅导员意见：
系领导意见： 学院领导意见：